第四号書式　（第十七条の十四の二関係）　（ Ａ ４ ）

構造計算によつて建築物の安全性を確かめた旨の証明書

　建築士法第20条第２項の規定により、別添の構造計算書によつて下記の建築物の安全性を確かめたことを証明します。

　　年　　　月　　　日
（ 　　） 建築士　　（　　　　 ） 登録第　　　　　号
									
									氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（　　 ） 建築士事務所　　（　　　　 ） 知事登録第　　　　　号
									所在地
									電話　　　　　　　　　　　　　　　　番
　　　　委託者　　　　　　　　　　　　　殿
建築物の所在地	  	
建築物の名称及び
用途	  	
建築面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 	
延べ面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡ 	
高さ	１ 最高の高さ 　　　　　　　　　　　ｍ 
２ 最高の軒の高さ 　　　　　　　　ｍ 	
階数	地上 　　　　階　　 地下　　 　　階 	
構造	　　　　　　　　造　 　　　　　　一部　 　　　　　　造 	
建築物の区分	１ 建築基準法（以下「法」という。）第20条第１項第１号に
　　掲げる建築物 
２ 法第20条第１項第２号に掲げる建築物 
３ 法第20条第１項第３号に掲げる建築物 
４ 法第20条第１項第４号に掲げる建築物 	
別添の構造計算書に係る構造計算の種類	１ 建築基準法施行令（以下「令」という。） 第81条第１項に定める基準に従つた構造計算 
２ 令第81条第２項第１号イに規定する構造計算 
３ 令第81条第２項第１号ロに規定する構造計算 
４ 令第81条第２項第２号イに規定する構造計算 
５ 令第81条第３項に定める基準に従った構造計算 
６ その他　（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 	
別添の構造計算書に係る構造計算の方法	１ 国土交通大臣が定めた方法によるもの 
２ 国土交通大臣の認定を受けたプログラムによるもの 	
当該構造計算に用いたプログラム	１ 名称 （　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ） 
２ 国土交通大臣の認定 　　　　□有　　　　 □無 
３ 認定番号 （ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 	
備考	  	

〔記入注意〕
１ 構造計算を共同で行つた場合においては、連名で証明してください。
２ 建築物の二以上の部分がエキスパンションジョイントその他の相互に応力を伝えない構造方法のみで接している場合にあつては、当該建築物の部分ごとにこの証明書を作成し、設計の委託者に交付してください。
３ 「建築物の区分」の欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。
４ 「別添の構造計算書に係る構造計算の種類」の欄は、該当するものの番号を○で囲んでください。「６ その他」に該当する場合は、具体的な構造計算の方法を併せて記入してください。
５ 「別添の構造計算書に係る構造計算の方法」の欄は、「別添の構造計算書に係る構造計算の種類」の欄で１又は６のいずれかを選択した場合は記入する必要はありません。
６ 「当該構造計算に用いたプログラム」の欄は、プログラムを用いて構造計算を行つた場合に記入してください。複数のプログラムを用いた場合は、すべてのプログラムについて記入してください。
７ 次の①から③までに掲げる場合に該当する場合は、「備考」の欄に、それぞれ当該①から③までに定める事項を記入してください。
① この証明書に係る建築物の部分について構造計算によりその安全性を確かめた場合その旨及び当該部分
② この証明書に係る建築物の部分について他に構造計算によりその安全性を確かめた建築士がいる場合その旨及び当該部分
③ この証明書に係る建築物が法第68条の1 0第１項の認定を受けた型式に適合する建築物の部分を有する場合その旨及び当該部分
８ ７②の場合にあつては、当該建築士が交付した構造計算により安全性を確かめた旨の証明書及びそれに添付された構造計算書を、この証明書に添えてください。